התאמה של עדשות מגע סקלרליות הוכחה במחקרים רבים כטיפול המשפר באופן דרמטי את איכות חיי המטופל, גם במקרים של יובש כרוני בעיניים הפוגע בצורה משמעותית באיכות החיים.
רבים האנשים מעל גיל 50 הסובלים מיובש בעיניים.
אצל רוב האנשים היובש מופיע בסיטואציות מסוימות כמו: טיסה, מזג אוויר יבש, ישיבה מול מזגן, רוח, נסיעה באופניים.
אלו מצבי יובש קלים יחסית הניתנים לטיפול נקודתי ע"י טיפות הרטבה, הרכבה של משקפי שמש המגנים מהרוח וכו'.
לעומתם יהיו אלו שיסבלו מיובש באופן יומיומי ללא קשר במזג אוויר או בפעילות ספציפית.
במקרים אלו טיפות הרטבה מקלות באופן רגעי אך אינן מספקות פתרון לאורך זמן.
מחקרים אפידמיולוגים מצביעים על שיעור של עד 33% מהאוכלוסיה הסובלים מעין יבשה הגורמת לפגיעה באיכות החיים, למתח נפשי ולירידה של עד 35% ביצרניות ובפעילויות היומיומיות כתלות בחומרת היובש.
עין יבשה
מהו סינדרום עין יבשה? איך אוכל לדעת אם אני סובל מכך?
סינדרום עין יבשה הוא מצב שכיח המתרחש כאשר מערכת הדמעות אינה מסוגלת לספק חומר סיכה מספק לעיניים.
יכולות להיות לכך מספר סיבות:
העיניים לא מייצרות מספיק דמעות
מצב זה נובע מפגיעה בתפקוד בלוטות הדמעות או כתוצאה מהרס שלהן מסיבות שונות:
- תסמונת שֶגרֶן / שיוגרן – Sjögren's syndrome
מחלה אוטואימונית הפוגעת בבלוטות רוק ודמעות בעיקר ומאופיינת בתחושות של יובש בפה ובעיניים; קרויה גם תסמונות סיקה או מחלת מיקוליץ - מחלת הסוכרת
- הרכבת עדשות מגע
- תסמונת שֶגרֶן / שיוגרן – Sjögren's syndrome
דמעות באיכות ירודה (לא מספיק שומניות)
נגרם מירידה בתפקוד בלוטות המייבומיאן (Meibomian) האחראיות על הפרשת המרכיב השומני בדמעות, דבר הגורם לאידוי מוגבר של הדמעות.
בלוטות זעירות אלו, הממוקמות בעפעפיים, אחראיות על ייצור נוזל מייבום השומני אשר מתמוסס בנוזל הדמעות כאשר אנו ממצמצים ומייצרת את השכבה השומנית של הדמעות.
יכול להיגרם גם עקב הרכבה ממושכת של עדשות מגע או שימוש בטיפות עיניים עם חומרים משמרים.
מבנה לא תקין של העפעפיים
נפילה של עפעף גורמת לכך שהדמעות לא נשארות מספיק זמן על משטח העין או שהמצמוץ אינו מפזר את הדמעות באופן אחיד על משטח הקרנית.
סימפטומים נפוצים של עין יבשה
הסימפטומים הנפוצים של עין יבשה הם:
- צריבה
- אי נוחות
- תחושת שריפה בעיניים
- תחושת חול או גוף זר
- גירוי עד כאב
- רגישות לאור
- אודם בעיניים
- טשטוש ראיה אשר משתנה בעת מצמוץ
- דמעת יתר – כתגובה של הקרנית לגירוי וניסיון של העין לפצות על היובש
כל אלו גורמים לירידה ופגיעה משמעותית באיכות החיים ככל שתחושת היובש משמעותית יותר.
גורמי הסיכון לעין יבשה
גורמי הסיכון המרכזיים לעין יבשה הם:
- גיל מבוגר – ככל שאנו מתבגרים, העיניים שלנו מייצרות פחות דמעות
- מגדר (שכיח יותר בנשים)
- שינויים הורמונליים -שינויים הורמונליים, כמו אלו המתרחשים במהלך גיל המעבר, עלולים להוביל גם ליובש בעיניים
- מחלות מערכתיות כמו: סוכרת, פרקינסון (Parkinson)
- נטייה לאלרגיות
- שימוש בעדשות מגע
- נטילת תרופות מערכתיות כגון אנטי היסטמינים (Antihistamines), אנטי כולינרגיים (Anticholinergics), Estrogen, Isotretinoin, חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין (SSRI- Selective Serotonin Reuptake Inhibitors), Amiodarone וחומצה ניקוטינית (Nicotinic acid)
תרופות להורדת גודש, תרופות נגד לחץ דם ותרופות נוגדות דיכאון, עלולות לגרום ליובש בעיניים כתופעת לוואי. - טיפות עיניים המכילות חומרים משמרים
- ניתוחי עיניים – בייחוד ניתוחי לייזר להסרת משקפיים – ניתוחי רפרקציה (Refractive surgery)
- סביבה יבשה ועבודה ממושכת מול מחשב –
זמן מסך ממושך ושימוש במחשב עלולים לגרום לעיניים למצמץ פחות, מה שיוביל ליובש בעיניים - מצבים בריאותיים – מצבים בריאותיים מסוימים, כגון תסמונת סיוגרן, דלקת מפרקים שגרונית וזאבת, עלולים לגרום ליובש בעיניים.
סיבוכים של עין יבשה
הדמעות מכילות חומרים המגנים על העין מפני זיהום וללא כמות מספקת של דמעות, יש סיכון מוגבר לדלקות עיניים ונזק למשטח העין
ללא טיפול עשויה להיות שחיקה של הקרנית, כיבים בקרנית ואף אובדן ראייה.
מעבר לכך, יובש חמור גורם לירידה באיכות החיים ומקשה על ביצוע פעולות יומיומיות כגון קריאה.
מניעה של יובש בעיניים
- מצמוץ לעתים קרובות: במיוחד כשעובדים על מחשבים, טאבלטים או סמארטפונים
- שימוש במכשיר אדים כדי להוסיף לחות לאוויר
- הרכבת משקפי שמש כדי להגן על העיניים מפני רוח ושמש
- הימנעות מסביבות יבשות, מעושנות או סוערות
- הפסקות תכופות בעת עבודה על המחשב או עבודה צמודה
- נסו להימנע ממערכות מיזוג וחימום
- הימנעות משימוש בעדשות מגע כאשר חווים עיניים יבשות
אבחון מצב של עיניים יבשות
ישנן מספר שיטות המשמשות לאבחון של עין יבשה:
- מבחן שירמר
אחת השיטות הנפוצות ביותר היא מבחן שירמר.
בדיקה זו מודדת את כמות הדמעות שנוצרות על ידי העיניים.
האדם יתבקש להחזיק רצועת נייר קטנה מתחת לעפעף התחתון למשך זמן מוגדר, בדרך כלל חמש דקות.
לאחר מכן יימדד הנייר כדי לקבוע כמה מהרצועה רטוב, מה שיכול להעיד על כמות הדמעות שנוצרו. - בדיקת זמן פריצת הדמעות
שיטה נוספת המשמשת לאיתור עין יבשה היא בדיקת זמן פריצת הדמעות. בדיקה זו מודדת כמה זמן לוקח לדמעות להתפרק על פני העין. הפרט יתבקש להסתכל באור בעוד טיפת צבע פלואורססאין מונחת על פני העין. לאחר מכן נמדד הזמן שלוקח לטיפה להתפרק. - מדידת רמת האוסמולריות של הדמעות
דרך נוספת לזהות עין יבשה היא על ידי מדידת האוסמולריות של הדמעות – מדידת ריכוז המלח של הדמעה.
אוסמולריות גבוהה של הדמעות היא אינדיקציה ליובש בעין.
כלי אבחון פשוט בשם TearLab Osmolarity System משמש למדידה זו - בדיקת עיניים יסודית
בדיקת עיניים יסודית יכולה גם לסייע בזיהוי עין יבשה. הרופא יסתכל בעיניים עבור סימנים של יובש וגירוי, כגון אדמומיות, גירוד וצריבה. בבדיקה מתבצעת הערכה של העפעפיים ואיכות הדמעות.
לעיתים יתבצע שימוש במיקרוסקופ על מנת לבחון את פני העין - אבחון בלוטת ה-Meibomian (MGE)
כלי אבחון נוסף הוא אבחון של בלוטת ה-Meibomian (MGE) אשר אחראית על ייצור השכבה השומנית של הדמעות.
הדבר יכול לעזור לזהות חוסר תפקוד בבלוטה שעלול להוביל ליובש בעיניים - היסטוריה של המטופל
בנוסף לכל הבדיקות הנ"ל, ניתוח ההיסטוריה המפורטת של המטופל והתסמינים השונים יכול לסייע בזיהוי עין יבשה.
טיפול בעין יבשה
הטיפול בעין יבשה מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי במיוחד כאשר אין גורם ספציפי הניתן לטיפול.
טיפול בגישה ההוליסטית של הבעיה מורכב מטיפול תרופתי (טיפות) וטיפול שאינו תרופתי.
כמו כן חשוב להבין את גבי גורמי הסיכון לעין יבשה אצל המטופל (כמו תרופות ומרכיבים סביבתיים).
חשוב לברר מהם הרגלי התזונה והשתייה על מנת לשלול סיבות אלו.
טיפולים שאינם תרופתיים
- קיימים מספר שינויים סביבתיים שאנו יכולים לבצע ואשר יכולים להפחית את אידוי הדמעות:
- הורדת הטמפרטורה בסביבת העבודה והמגורים
- שימוש במכשיר אדים
- הקטנת חשיפה למיזוג אוויר ולרוח
- הימנעות ממייבשי שיער
- בזמן עבודה ממושכת מול מחשב או קריאה מאומצת, יש למצמץ באופן יזום ומדי פעם לעצום את העיניים למשך מספר שניות
- במצבים קשים ניתן להרכיב משקפיים מיוחדים המגבירים את הלחות בסביבת העין
- הפסקת עישון – חשיפה לעשן סיגריות גורם ליובש בעיניים
- שתייה מרובה – רמת המיום מהווה מרכיב חשוב בעין יבשה
- שמירה על היגיינת העפעפיים וקומפרסים חמים (Compresses) עשויים לשפר את הפרשת השכבה השומנית ולהאט את אידוי הדמעות
- מסכת חום ולחות
מסכה של חום ולחות בעלת אפקטיביות גבוהה לטיפול בעין יבשה
המסכה מומלצת ע"י רופאי עיניים ובעלת טכנולוגיה רשומה בפטנט
מסכת הקומפקס מקלה על היובש באופן פשוט, טבעי ובנוחות.
מנילים את המסכה על עיניים עצומות למשך 10 דקות (לאחר חימום במיקרוגל). החום והלחות מספקים הקלה תוך דקות ומומלץ לשימוש לעתים קרובות ככל הדרוש, כפעם או פעמיים ביום.
- הרכבת עדשות מגע סקלרליות (Scleral lenses) – במקרים קשים ובשילוב תחליפי דמעות נטולות חומר משמר
- דמעות מלאכותיות
טיפות עיניים ללא מרשם, כגון דמעות מלאכותיות, יכולות לעזור לשמן את העיניים ולהקל על התסמינים.
הם מגיעים בניסוחים שונים כמו ג'ל, מימי וחלקם נטולי חומרים משמרים שמתאימים יותר לאנשים שמשתמשים בהם לעתים קרובות
דוגמאות לטיפוי עיניים לטיפול ביובש הקיימים בבתי המרקחת - תוספי אומגה 3
חומצות שומן אומגה 3 הוכחו כמשפרות את איכות הדמעות המיוצרות על ידי העיניים.
ניתן ליטול אותם דרך הפה בצורה של תוספי שמן דגים.
חשוב להתייעץ עם איש מקצוע בתחום הבריאות לפני נטילת תוספים כלשהם.
כפי שציינתי, פציינטים אשר סובלים מיובש כרוני מוצאים עצמם תלויים יותר ויותר בטיפות הרטבה, ובסופו של דבר מחפשים אחר פתרון טווח ארוך לפתרון הבעייה.
אחד הפתרונות הלא חודרניים והיעילים ביותר לעין יבשה הוא שימוש בעדשה סקלרלית.
למי מומלץ לבחור בפתרון של עדשה סקלרלית ?
הפתרון של עדשות סקלרליות מתאים מאוד למטופלים הבאים:
- מטופלים הסובלים ממחלות אוטואימוניות הגורמות ליובש חמור כמו תסמונת שיורגן
- מטופלים הסובלים מאלרגיות חוזרות
- מטופלים הסובלים מבעיה במבנה העפעפיים הגורמת ליובש
עדשה סקלרלית מלאה בנוזל
יתרונות הטיפול על ידי עדשה סקלרלית
הפתרון של עדשה סקלרלית יעיל מאוד מכמה סיבות:
- עדשות סקלרליות אינן נוגעות בקרנית
פציינטים עם משקפיים הסובלים מעין יבשה אינם יכולים להרכיב עדשות מגע רכות רגילות. עדשות מגע רכות סטנדרטיות יושבות על הקרנית, דבר שיכול לגרום לגירוי משמעותי על הקרנית. הן גם מתנהגות כ"ספוג" וסופחות אליהן לחות ממשטח הדמעות ובכך אף מגבירות את היובש. לעומתן עדשות סקלרליות יושבות על לובן העין (סקלרה), יוצרות כיפה מעל הקרנית ואינן נוגעות כלל בקרנית כך שהגירוי הינו מינימלי. - עיצוב העדשה מבטיח לחות מתמדת של העין
לפני הרכבת העדשה ממלאים אותה בנוזל סליין כך שהחלל בין העדשה לקרנית שומר על הנוזל לאורך שעות ההרכבה מכאן חשיבות איכות נוזל המילוי (שאינו מכיל חומר משמר). הסליין משמש כמקור של לחות עבור הקרנית ומספק הקלה משמעותית למי שסובל מיובש כרוני בעיניים. כמו כן ניתן לטפטף דמעות מלאכותיות ואף טיפות אנטיביוטיות בנוסף לסליין ולסייע בכך להחלמת הקרנית והגברת הלחות. - עדשות סקלרליות מגינות על הקרנית
סינדרום של עין יבשה גורם לעיניים להיות יותר רגישות ופגיעות לפציעה. במקרה של יובש חמור אפילו מצמוץ עלול לפצוע את הקרנית כתוצאה מחיכוך מכאני של הקרנית ע"י העפעף. עדשה סקלרלית מתפקדת כמגן בין העין לעפעפיים ולסביבה החיצונית. - עדשות סקלרליות משפרות את המראה החיצוני של העין
פציינטים עם עין יבשה סובלים מעיניים אדומות ומגורות. לעדשה סקלרלית יש תפקיד בריפוי הקרנית והשגה של עיניים רגועות ובריאות. - מאפשר להמשיך להשתמש בתחליפי דמעות וטיפות עיניים
בעת הרכבת העדשה הסקלרלית הצורך להיעזר בטיפות הרטבה מופחת או שאינו קיים אך השימוש בעדשות אינו סותר - עדשה סקלרלית משפרת את איכות החיים
פציינטים עם בעיית יובש חמורה סובלים מחוסר נוחות מאוד גדולה, כאבים, עיניים אדומות ותלות גדולה בטיפות הרטבה.
עדשות סקלרליות עושות 3 דברים: מספקות ראייה טובה, מגינות על העין, ומשרתות את המטרה הרפואית של הרטבת העין.
שלושת גורמים אלו משפרים משמעותית את איכות חיי המטופלים הסובלים מעין יבשה. - אפשרות להרכבת עדשות במשך שעות מרובות ללא הפרעות בראייה
מי שמרכיב עדשות מגע באופן יומיומי בוודאי מכיר את התחושה של רצון להוריד את העדשות לאחר יום עבודה או לאחר שעות מרובות של הרכבה כשהעיניים כבר יבשות, עייפות וזקוקות למנוחה מהעדשות.
מאחר והעדשה הסקלרלית אינה מתייבשת במהלך ההרכבה ניתן להיות איתה במשך שעות רבות. היא שומרת על סביבת לחות תמידית של הקרנית ועל כן מתאימה גם לאנשים פעילים מאד. - עדשות סקלרליות מתאימות לפעילות ספורטיבית ואף לפעילויות עם מים כמו ספורט ימי
חומר הגלם של העדשה הינו קשיח ולכן אינו משתנה ברטיבות של מי ברז או מי ים.
העדשות יושבות בוואקום על הלובן של העין כך שכמעט אינן זזות. - שמירה על בריאות הקרנית
חומר הגלם הקשיח של העדשה הסקלרלית מאפשר מעבר חמצן בפיעפוע מהדמעות והאוויר לכיוון קרנית העין.
מבחינת מעבר חמצן עדשות אלו אף שומרות על הקרנית יותר מעדשות רכות.
להזמנת תור לייעוץ וטיפול בעיניים יבשות בעזרת עדשות סקלרליות
טיפולים תרופתיים בעין יבשה
טיפות ותחליפי דמעות
בעבר הטיפולים בעין יבשה נועדו להחליף את הנוזלים שאבדו בדמעות והתבססו על הקלה והרגעה ללא טיפול בגורמי הבעיה.
כיום יש טיפול המכוון לתהליך הדלקתי שזוהה כחלק מתסמונת העין היבשה.
במשך השנים חל שיפור בהרכב תחליפי הדמעות עם שיפור הצמיגות וחומר הסיכה, ופותחו תמיסות ללא חומר משמר על מנת למנוע פגיעה בקרנית.
תחליפי הדמעות קיימים בצורת נוזל, ג'ל או משחה.
ההבדל העיקרי בין התכשירים השונים הוא בצמיגות, בהרכב, וחומר השימור.
הצמיגות מאפיינת את הצפיפות היחסית של התכשיר ומשקפת את משך הזמן שהחומר נמצא על פני שטח העין.
אחד החסרונות הבולטים של תכשירי הדמעות המלאכותיות הוא השימוש בחומרים משמרים וחומרים מייצבים. חומרים אלה מייצבים את התמיסה, מונעים זיהום וצמיחת חיידקים ובכך מאריכים את חיי המדף של התכשירים.
למרות הריכוז הנמוך של חומרים משמרים בדמעות המלאכותיות, שימוש ממושך בהם, עלול להחמיר את מחלת העין היבשה.
קיימים בשוק גם בקבוקונים חד פעמיים אשר אינם מכילים חומרים משמרים ולכן עדיפים לשימוש.
החסרונות של הבקבוקונים החד פעמיים הם:
- יקרים יותר בהשוואה לטיפות עם חומר משמר
- יש צורך בנשיאה של כמות גדולה יותר ועל כן עשויה להיות היענות שימוש נמוכה יותר
אחד הפתרונות האפשריים הוא בקבוק עם פיה חד-כיוונית שתמנע את נדידת החיידקים לתוך הבקבוק (כדוגמת הילוקומוד או טיפות בפנטן).
החיסרון המרכזי בטיפול בטיפות הוא הצורך בטיפול קבוע הדורש הקפדה והתמדה.
טיפות עיניים ודמעות מלאכותיות יכולות להקל על הסימפטומים אך זהו פיתרון זמני בלבד.
פציינטים אשר סובלים מיובש כרוני מוצאים עצמם תלויים יותר ויותר בטיפות הרטבה, ובסופו של דבר מחפשים אחר פתרון אלטרנטיבי לטיפול.
טיפול ב Restasis בעיניים יבשות
רסטאזיס היא תרופת מרשם המשמשת להגברת ייצור הדמעות בעיניים.
התרופה פועלת על ידי הפחתת דלקת בעיניים – דבר שעלול להוביל ליובש.
התרופה ניתנת פעמיים ביום, בבוקר ובלילה, על העין הפגועה.
טיפות Restasis – רסטאזיס
רסטאזיס ניתנת בדרך כלל לאנשים שיש להם עיניים יבשות כרוניות הנגרמות מדלקת ולאלו שאינם מגיבים לטיפולים ללא מרשם.
טיפול זה אינו מומלץ לאנשים עם עיניים יבשות הנגרמות על ידי גורמים אחרים כגון צינורות דמעות חסומים או בעיות עפעפיים.
חשוב לציין ש-Restasis אינו פועל באופן מיידי וייתכן שיחלפו מספר שבועות או אפילו חודשים עד להשפעה המלאה של התרופה.
חשוב להמשיך להשתמש בתרופה גם לאחר שיפור התסמינים על מנת לשמור על השיפור.
כמו כל תרופה, Restasis עלולה לגרום לתופעות לוואי מסוימות.
תופעות הלוואי השכיחות ביותר כוללות צריבה בעיניים וגרד.
תופעות הלוואי הללו הן בדרך כלל קלות וחולפות תוך מספר ימים.
עם זאת, אם תופעות הלוואי חמורות או מתמשכות, חשוב לפנות לרופא.
Restasis אינו מומלץ לאנשים בהריון או מיניקות.
טיפולים ניתוחיים
טיפול בעיניים יבשות ע"י פקקים זעירים – Punctal plungs
במקרים מסוימים, טיפולים ללא מרשם עשויים שלא להספיק כדי לספק הקלה.
במקרים כאלה, ניתן להמליץ על שימוש בפקקים זעירים.
הפקקים הזעירים עשויים מסיליקון ומוכנסים לצינורות הדמעות של העיניים כדי לסייע בשמירה על הדמעות.
הם פועלים על ידי חסימת צינורות הדמעות, מה שמונע מהדמעות להתנקז מהר מדי, מעלים במידה משמעותיתאת מידת ההרטבה של העין ומסייעים בהפחתה של הצורך בתחליפי דמעות.
פקקים זעירים – Punctal plungs
הדבר עוזר לשמור על העיניים משומנות ויכול לספק הקלה משמעותית בתסמיני עיניים יבשות כמו גירוד, צריבה ואדמומיות.
פקקים זעירים עשויים מחומרים כמו סיליקון, קולגן, ואפילו חומרים מתמוססים.
ניתן להחדירם לצמיתות או זמנית, בהתאם לצרכי המטופל.
ההליך מבוצע על ידי רופא עיניים או אופטומטריסט והוא נעשה בדרך כלל במשרד.
ההליך בדרך כלל אינו כואב ולוקח מספר דקות בלבד לביצוע.
Punctal Plugs הוא טיפול הפיך – הסרת הפקקים לוקחת כשתי דקות במרפאה.
פקקים זעירים אלו יכולים להוות אפשרות טיפול יעילה לאנשים עם יובש בעיניים בינוני עד חמור שלא הגיבו לטיפולים אחרים כגון קרעים מלאכותיים או קומפרסים חמים.
ניתן להשתמש בהם גם בשילוב עם טיפולים אחרים כגון רסטאזיס.
חשוב לציין כי פקקים זעירים עשויים שלא לספק הקלה מיידית וייתכן שיחלפו מספר ימים או אפילו שבועות עד שנראה את ההשפעות המלאות של ההליך.
כמו כן, חשוב לזכור כי הפקקים הזעירים אינם פתרון קבוע, וייתכן שיהיה צורך להסירם או להחליף אותם לאורך זמן.
כמו כל הליך, הפקקים הזעירים עלולים לגרום לתופעות לוואי מסוימות.
תופעות הלוואי השכיחות ביותר כוללות אי נוחות בעיניים, אדמומיות והשקה.
תופעות הלוואי הללו הן בדרך כלל קלות וחולפות תוך מספר ימים.
עם זאת, אם תופעות הלוואי חמורות או מתמשכות, חשוב לפנות לרופא.
פקקים אלו אינם מומלצים לאנשים שחוו תגובה אלרגית לאף אחד מהחומרים המשמשים בייצורם, ולמי שיש להם זיהום או דלקת בעין.
חשוב להתייעץ עם רופא עיניים כדי לקבוע את אפשרות הטיפול הטובה ביותר בעיניים יבשות.
ההחלטה תהיה תלויה בגורם הבסיסי ליובש בעיניים, בחומרת התסמינים ובבריאות הכללית של המטופל.
בעזרת טיפול נכון ניתן לטפל ביעילות בעיניים יבשות ולשפר את איכות החיים.
לסיכום
יובש כרוני בעיניים הינו סבל ופוגע בצורה משמעותית באיכות החיים.
התאמה של עדשות מגע סקלרליות הוכחה במחקרים רבים כטיפול המשפר באופן דרמטי את איכות חיי המטופל.
הרכבת העדשה הסקלרלית אינה פותרת את המקור לבעיית היובש אך היא מפחיתה בצורה דרמטית את התלות בטיפות הרטבה ואף מפחיתה משמעותית את הסיכון לדלקות עיניים חוזרות ולהופעה של דלקת של שולי העפעף (בלפריטיס).
חשוב לבצע התאמה של עדשות אלו אצל מי שמתמחה בהתאמה של עדשות סקלרליות.
הרבה בריאות וראיה טובה,
כרמית.
להזמנת תור לייעוץ וטיפול בעיניים יבשות
